致病菌为何无法判断是院内感染还是社区获得？在对症治疗的前提下，前期治疗因何无效？
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老年男性因发热、胸痛入院，大量检查结果中可能隐藏着哪些诊疗中必须重视的方面？棒状杆菌明明对头孢类、青霉素类、万古霉素等均敏感，但为何前期治疗无效？难道棒状杆菌不是致病菌？是院内感染还是社区获得？如果是社区，为何入院后气管镜灌洗未能得出阳性结果？如果是院内，那入院时的肺部影像及化验指标异常又怎么解释？
此外，对于去甲万古霉素应用时机该怎么掌握？河北医科大学第二医院的孟爱宏、王正医生带来这份病例分享并提出相应思考，且看本文。
基本信息：耿XX，男，75岁，农民。
主诉：发热5天，左侧胸痛4天于2017年12月2日入院。
现病史：患者缘于5天前无明显诱因出现发热，未监测体温，伴发冷、无寒战，偶有咳嗽，无咳痰，无胸闷、气短，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适，自服感冒药（具体药物不详），上述症状有所好转，4天前开始出现左侧胸痛，位于左肋下缘，呈间断性隐痛，自诉吸气时加重，无胸闷、气短，就诊于当地医院，查胸片示：肺部感染（未见报告），给予输液抗炎治疗（用药不详），患者胸痛症状未见明显好转，就诊于我院急诊，给予「莫西沙星+帕拉米韦」治疗1天，收入我科。
其他病史：既往史、个人史、婚育史及家族史无特殊。
体格检查：
T 38℃；P 109次/分；R 36次/分 BP 134/66mmHg
神清，无杵状指，无桶状胸，肺呼吸音粗，左下肺可闻及多量湿性啰音，心率109次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常存在，双下肢无水肿。
辅助检查：
（急诊）PCT：>100ng/mL；hsCRP：372.2mg/L；
血常规：WBC 1.1×10^9/L，NE% 88.8%，HGB 96g/L，PLT 44 ×^9/L。
血气分析：PH 7.50；PCO2 31mmHg；PO2 84mmHg（吸氧2L/min）
TP：42.2g/L；ALB：22.0g/L；ALT：32u/l；AST：62.8 U/L；CREA：66.6ummol/L；
铁蛋白：874.80 ng/ml；
血沉：48mm/h；呼吸道病原体、病毒系列阴性；尿、便常规阴性；风湿四项、自身抗体等阴性，术前阴性。
胸部CT门诊（12月2日）：
（点击可查看大图）
初步诊断：
1、重症肺炎
2、肝功能异常
3、低蛋白血症
入院治疗
● 比阿培南 0.3g QID
● 盐酸莫西沙星 0.4g QD
● 奥司他韦 75mg 口服Q12H
胎盘多肽 调节免疫
蟾酥注射液 清热解毒
完善检查：
气管镜检查：各段气管通畅，可见少量稀薄分泌物，左侧支气管粘膜稍充血，灌洗，送检。
肺泡灌洗液病理（12-12）：涂片可见散在少量吞噬细胞、支气管粘膜上皮细胞、上皮细胞及中性粒细胞；
肺泡灌洗液培养（12-15）：无细菌生长，无真菌生长；
皮肤科痰涂片：未见菌丝及孢子；
一般细菌涂片+结核+真菌（12-16、12-17、12-17）：镜下可见正常菌群，未见真菌及孢子细菌、未见抗酸杆菌。
其他检查：
类风湿因子；抗环瓜氨酸抗体；抗链球菌溶血“O” ；自身抗体+ANCA；抗线粒体抗体；甲功四项；结核杆菌抗体；G实验，GM实验；血培养等均阴性。
辅助检查：
腹部超声：
1、双肾囊肿 左肾集合系统液性暗区（集合系统局部分离？）
2、肝、胆、胰、脾未见占位性病变
心脏超声：
主动脉瓣钙化，轻度狭窄，轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全。
体温情况及变化：
▼ 比阿培南+莫西沙星
治疗10天复查CT：
（点击可查看大图）
对比：
2017-12-02
2017-12-12
调整治疗方案
● 哌拉西林舒巴坦 5g TID（12.16开始）
● 乳酸左氧氟沙星 0.3g BID
间断人血白蛋白、血浆支持治疗
体温情况及变化：
▼ 哌拉西林舒巴坦+乳酸左氧氟沙星
化验结果继续回报：
痰培养（12-20）：副流感嗜血杆菌（++）：亚胺培南、阿奇霉素、左氧氟沙星（S）
痰培养（12-20）：极小棒状杆菌（++）：万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁（S）
痰培养（12-20）：极小棒状杆菌（++）
辅助检查对比：
血常规：
肝功能+肾功能：
凝血常规：
CRP（0-10）
PCT（0-0.5）
血沉（0-15mm/h）
血气分析：
复查、对比：
2017-12-01
2017-12-12
2017-12-20
思考：
目前诊断？
下一步的治疗？
调整治疗
● 哌拉西林舒巴坦 5g TID
● 乳酸左氧氟沙星 0.3g BID
去甲万古霉素0.8g 2/日（2017年12月20日开始）
胸腺五肽调节免疫
热毒宁清热解毒
双环醇保肝
明确检查
进一步行CT引导下肺穿刺活检：
1）穿刺组织TB-DNA（省胸科医院）：阴性；
2）穿刺组织病理（本院）：少量脂肪、骨骼肌及肺组织，肺组织大部分实变，慢性炎细胞浸润伴纤维组织增生；
3）穿刺组织培养及涂片（本院）：阴性。
转归
血常规：
肝功能+肾功能：
2018年1月2日肺CT：
（点击可查看大图）
体温正常，症状好转，影像有所吸收，家属表示回家口服药物，门诊复诊。出院。
随访
复查、对比：
2017-12-02
2017-12-20
2018-01-11
提出疑问
此病例结局貌似不错，但是在这份病例诊治结束后，似乎又存在很多疑问……
1、棒状杆菌对头孢类、青霉素类、万古霉素等均敏感，为何前期治疗无效？棒状杆菌是否是致病菌？院内感染还是社区获得？如果是社区，为什么入院后气管镜灌洗未能得出阳性结果？如果是院内获得，那入院时的肺部影像及化验指标异常又怎么解释？
2、大家在工作中对于去甲万古霉素应用时机怎么掌握？
欢迎各位同道移步留言区提出宝贵意见！谢谢！
作者介绍
孟爱宏
河北医科大学第二医院，呼吸内三科主任，医学博士、主任医师、博士生导师。中华医学会呼吸病学分会青年委员、中国医师协会对外交流委员会委员、中国医药教育协会呼吸病康复委员会常务理事/委员。
王正
王正，医学硕士，河北医科大学第二医院呼吸三科，主治医师；
河北省医师协会睡眠专业医师分会呼吸学组委员；
河北省中西医结合学会第四届呼吸病学专业委员会委员。